वास्तव में, SOAP रिकॉर्ड एक उपकरण है जिसका उपयोग स्वास्थ्य कार्यकर्ता रोगी के मेडिकल रिकॉर्ड को रिकॉर्ड करने और जरूरत पड़ने पर अन्य चिकित्सा कर्मियों को सूचित करने के लिए करते हैं। विशेष रूप से, ऐसे कई खंड हैं जिन्हें SOAP रिकॉर्ड में भरा जाना चाहिए, अर्थात् सब्जेक्टिव (S), ऑब्जेक्टिव (O), असेसमेंट (A), और प्लानिंग (P) सेक्शन। क्योंकि बाद में SOAP रिकॉर्ड एक चिकित्सा पेशेवर से दूसरे में स्थानांतरित कर दिए जाएंगे, सुनिश्चित करें कि आप इसे भरते समय स्पष्ट और सीधी भाषा का उपयोग करते हैं। रोगी के निदान और स्वास्थ्य की स्थिति के बारे में सटीक जानकारी प्रदान करके, आप निस्संदेह रोगी को सर्वोत्तम चिकित्सा उपचार प्राप्त करने में मदद करेंगे!
कदम
5 का भाग 1: सब्जेक्टिव पार्ट भरना
चरण 1. रोगी के लक्षण पूछें।
रोगी को अपनी शिकायतें साझा करने के लिए कहें ताकि आप उन लक्षणों की पहचान कर सकें जो वे अनुभव कर रहे हैं। रोगी की मुख्य शिकायत के बारे में जानकारी खोदें और उसे तुरंत SOAP रिकॉर्ड में सबसे ऊपर रखें। रोगी की मुख्य शिकायत या मुख्य शिकायत (CC) अन्य चिकित्सा कर्मियों को SOAP रिकॉर्ड में सारांशित रोगी की स्थिति की रूपरेखा का विश्लेषण करने में मदद कर सकती है।
- SOAP नोट्स के सब्जेक्टिव सेक्शन में, आपको रोगी द्वारा अनुभव किए जा रहे विभिन्न लक्षणों और रोगी द्वारा लिए गए सभी प्रकार के उपचारों को लिखना होगा।
- रोगियों द्वारा अनुभव की जाने वाली कुछ सामान्य चिकित्सा समस्याएं सीने में दर्द, भूख में कमी और सांस की तकलीफ हैं।
- आप चाहें तो अतिरिक्त जानकारी के लिए रोगी के साथी या रिश्तेदार से भी पूछ सकते हैं।
युक्ति:
यदि रोगी एक साथ कई लक्षणों की शिकायत करता है, तो उस लक्षण पर अधिक ध्यान दें जिसमें उनकी मुख्य शिकायत की पहचान करने के लिए सबसे विस्तृत विवरण है।
चरण 2. रोगियों से उपयोगी जानकारी प्राप्त करने के लिए OLDCHARTS के संक्षिप्त नाम का उपयोग करें।
अंतर्राष्ट्रीय चिकित्सा जगत में, OLDCHARTS चिकित्सा कर्मियों द्वारा रोगियों से पूछे जाने वाले प्रश्नों को याद रखने के लिए उपयोग की जाने वाली एक स्मृति प्रणाली है। OLDCHARTS में संक्षेपित मुख्य प्रश्न पूछने के बाद, रोगी के उत्तरों को लिख लें ताकि SOAP रिकॉर्ड को बेहतर ढंग से प्रबंधित किया जा सके। विशेष रूप से, OLDCHARTS इसके लिए एक संक्षिप्त रूप है:
- शुरुआत: रोगी को पहली बार मुख्य शिकायत कब महसूस हुई?
- स्थान: रोगी की मुख्य शिकायत कहाँ स्थित है?
- अवधि: रोगी को मुख्य शिकायत कब तक महसूस हुई है?
- विशेषता: रोगी अपनी मुख्य शिकायत का वर्णन कैसे करेगा?
- कम करने वाले या उत्तेजित करने वाले कारक: क्या ऐसे कारक हैं जो रोगी की मुख्य शिकायत में सुधार करते हैं या उसे बढ़ाते हैं?
- विकिरण: क्या रोगी की मुख्य शिकायत केवल एक बिंदु पर प्रकट होती है या रुक-रुक कर होती है?
- अस्थायी पैटर्न: क्या मुख्य शिकायतें हमेशा विशिष्ट समय पर प्रकट होती हैं?
- गंभीरता: १-१० के पैमाने पर (१० सबसे खराब होने के कारण), रोगी की मुख्य शिकायत का पैमाना क्या है?
चरण 3. रोगी का पारिवारिक इतिहास और/या चिकित्सा इतिहास शामिल करें।
पूछें कि क्या रोगी के परिवार में कोई चिकित्सा या शल्य चिकित्सा का इतिहास है। यदि ऐसा है, तो रोगी के निदान की तिथि और/या उस चिकित्सक का नाम शामिल करें जिसने ऑपरेशन की प्रक्रिया की है। फिर, यह भी पहचानें कि आनुवांशिक समस्याओं की संभावना की पुष्टि करने या समाप्त करने के लिए रोगी के परिवार की भी ऐसी ही स्थिति है या नहीं।
सुनिश्चित करें कि आप केवल वही विवरण शामिल करते हैं जो रोगी के लिए महत्वपूर्ण हैं। दूसरे शब्दों में, यदि जानकारी अप्रासंगिक है, तो रोगी का विस्तृत पारिवारिक चिकित्सा इतिहास शामिल न करें।
चरण 4. रोगी वर्तमान में जो दवा ले रहा है उसका नाम और/या प्रकार शामिल करें।
पूछें कि क्या ओवर-द-काउंटर या प्रिस्क्रिप्शन दवाएं हैं जो उनकी मुख्य शिकायत का इलाज करने के लिए ली जा रही हैं। यदि है, तो दवा का नाम, दवा की खुराक, दवा कैसे लेनी है और दवा लेने की आवृत्ति नोट करें। यदि रोगी कई दवाएं ले रहा है, तो कृपया उन्हें एक-एक करके लिख लें।
उदाहरण के लिए, आप लिख सकते हैं: इबुप्रोफेन 200 मिलीग्राम हर 6 घंटे में 3 दिनों के लिए मौखिक रूप से लिया जाता है।
5 का भाग 2: उद्देश्यों को भरना
चरण 1. रोगी के महत्वपूर्ण लक्षणों को रिकॉर्ड करें।
रोगी की नब्ज, श्वसन और शरीर के तापमान की जाँच करें, फिर परिणाम SOAP रिकॉर्ड में लिखें। यदि परिणाम सामान्य सीमा से अधिक या कम है, तो यह सुनिश्चित करने के लिए दोबारा जांच करें कि परिणाम वास्तव में सटीक है। याद रखें, महत्वपूर्ण संकेतों का मापन सही विधि से किया जाना चाहिए ताकि अन्य चिकित्सा कर्मी इसे केवल एक नज़र से तुरंत समझ सकें।
SOAP रिकॉर्ड का उद्देश्य अनुभाग उस डेटा को संदर्भित करता है जिसे आप रोगियों से मापते और एकत्र करते हैं।
चरण 2. शारीरिक परीक्षा के परिणामों से आपको प्राप्त होने वाली विभिन्न सूचनाओं को लिख लें।
विशेष रूप से, रोगी की शिकायत के क्षेत्र की जांच करें ताकि आप SOAP रिकॉर्ड में विस्तृत सुरक्षा परिणाम लिख सकें। रोगी के लक्षणों को लिखने के बजाय, शारीरिक परीक्षण प्रक्रिया के माध्यम से वस्तुनिष्ठ संकेतों की तलाश करें। अंत में, यह सुनिश्चित करने के लिए वापस जाएं कि आपके SOAP नोट्स की सामग्री वास्तव में स्पष्ट और साफ-सुथरी है ताकि अन्य चिकित्सा कर्मियों को उन्हें पढ़ते समय भ्रमित न करें।
उदाहरण के लिए, "पेट दर्द" लिखने के बजाय, आप "पेट के निचले हिस्से में दर्द जब क्षेत्र को दबाते हैं" लिख सकते हैं।
युक्ति:
यह अनुशंसा की जाती है कि आप अपनी टिप्पणियों को एक अलग शीट पर लिखें ताकि SOAP रिकॉर्ड की सामग्री साफ और अच्छी तरह से प्रबंधित हो।
चरण 3. रोगी द्वारा की गई विशेष परीक्षाओं के परिणामों की सूची बनाएं।
हालांकि यह वास्तव में शिकायत की गंभीरता पर निर्भर करता है, आपको एक्स-रे स्कैन या कंप्यूटेड टोमोग्राफी (सीटी स्कैन) जैसे अतिरिक्त परीक्षण करने की आवश्यकता हो सकती है। यदि रोगी अतिरिक्त परीक्षाओं से गुजरता है, तो सुनिश्चित करें कि परिणाम SOAP रिकॉर्ड में शामिल हैं क्योंकि यह बाद में उनकी उपचार प्रक्रिया को प्रभावित करने की क्षमता रखता है।
स्कैन परिणाम, साथ ही प्रयोगशाला से फोटो और/या रोगी परीक्षण डेटा संलग्न करें ताकि अन्य चिकित्सा कर्मी भी इसे देख सकें।
भाग ३ का ५: मूल्यांकन अनुभाग भरना
चरण 1. रोगी की चिकित्सा स्थिति में किसी भी परिवर्तन को रिकॉर्ड करें।
यदि रोगी ने आपके साथ परामर्श किया है, या यदि उन्होंने किसी अन्य चिकित्सा पेशेवर को देखा है, तो संभावना है कि SOAP रिकॉर्ड पहले से मौजूद हैं जो उनके चिकित्सा इतिहास को रिकॉर्ड करते हैं। आपका अगला कार्य रोगी की चिकित्सा शिकायतों में परिवर्तन की पहचान करना है, फिर रोगी के पिछले उपचार विधियों के नकारात्मक या सकारात्मक प्रभावों को नोट करना है।
उदाहरण के लिए, यदि रोगी को पहले एंटीबायोटिक दवाओं के लिए एक नुस्खा प्राप्त हुआ था, तो रोगी द्वारा अनुभव की जाने वाली सूजन में कमी पर ध्यान दें।
चरण 2. महत्व के क्रम में रोगी की चिकित्सा समस्याओं की सूची बनाएं।
यदि रोगी को एक साथ कई शिकायतें हैं, तो सूची के शीर्ष पर सबसे गंभीर शिकायत के साथ, उन्हें गंभीरता के क्रम में सूचीबद्ध करने का प्रयास करें। यदि सबसे गंभीर समस्या की पहचान करना मुश्किल है, तो रोगी से वह शिकायत पूछने का प्रयास करें जो रोगी को सबसे अधिक परेशान करती है।
चरण 3. आपके द्वारा किए गए सभी निदानों की सूची बनाएं।
यदि आप एक स्पष्ट निदान खोजने का प्रबंधन करते हैं, तो इसे तुरंत रोगी की समस्या के तहत लिखें। यदि प्रत्येक समस्या का एक अलग कारण है, तो सबसे संभावित निदान खोजने के लिए सभी कारणों की सूची बनाएं। फिर, सबसे संभावित कारण का अनुमान लगाने के लिए विषयपरक और वस्तुनिष्ठ अनुभागों में आपके द्वारा सूचीबद्ध जानकारी को फिर से पढ़ें।
यदि आपको मूल कारण की पहचान करने में समस्या हो रही है, तो आपको मिले सभी डेटा के आधार पर तार्किक अनुमान लगाने का प्रयास करें।
युक्ति:
यदि संभव हो, तो एक निदान निर्धारित करें जो एक साथ कई समस्याओं को कवर करता है। विभिन्न चिकित्सीय स्थितियों की सूची बनाएं जो एक दूसरे के साथ परस्पर क्रिया कर सकती हैं।
चरण ४. प्रत्येक निदान के निर्धारण के पीछे के कारणों की सूची बनाएं, विषयपरक और वस्तुनिष्ठ अनुभागों में संक्षेपित जानकारी का हवाला देते हुए।
यदि रोगी के पास एक ही समय में कई निदान हैं, तो किसी भी निदान में विरोधाभास होने पर विशेष नोट देना न भूलें।
हमेशा प्रत्येक निदान का विवरण प्रदान करें ताकि अन्य चिकित्सा पेशेवर किसी विशेष उपचार पद्धति को चुनने के आपके निर्णय के पीछे के कारणों को जान सकें।
5 का भाग 4: योजना अनुभाग भरना
चरण 1. रोगी द्वारा की जाने वाली सभी प्रकार की परीक्षाओं के बारे में जानकारी शामिल करें।
एसओएपी रिकॉर्ड के आकलन अनुभाग में आपके द्वारा लिखे गए निदान को दोबारा पढ़ें और यह निर्धारित करें कि निदान की पुष्टि के लिए और परीक्षण आवश्यक हैं या नहीं। विशेष रूप से, महत्व के क्रम में प्रत्येक निदान के अनुरूप परीक्षा के सभी रूपों की सूची बनाएं।
- उदाहरण के लिए, चिकित्सा समस्या के मूल कारण को निर्धारित करने के लिए आपको एक कंप्यूटेड टोमोग्राफी प्रक्रिया या एक्स-रे परीक्षा की आवश्यकता हो सकती है।
- उन कदमों के बारे में जानकारी शामिल करें जो रोगी को एक विशेष परीक्षा करने के बाद लेने की आवश्यकता होती है, चाहे परिणाम सकारात्मक हों या नकारात्मक।
चरण २। रोगी द्वारा आजमाई जाने वाली कोई भी चिकित्सा या उपचार विधि लिखिए।
यदि आपको लगता है कि रोगी को पुनर्वास की आवश्यकता है, जैसे कि मानसिक या शारीरिक उपचार के माध्यम से, तो इस जानकारी को शामिल करना न भूलें। दूसरी ओर, यदि रोगी को केवल डॉक्टर द्वारा निर्धारित दवाएं लेने की आवश्यकता है, तो केवल खुराक और उपचार की अवधि के साथ आवश्यक दवा के प्रकार का उल्लेख करें।
कभी-कभी, रोगी की स्थिति काफी गंभीर होने पर सर्जिकल प्रक्रियाओं को करने की आवश्यकता होती है।
चरण 3. यदि आवश्यक हो, तो किसी विशेषज्ञ से परामर्श के लिए एक रेफरल शामिल करें।
यदि रोगी को जिस प्रकार के उपचार या उपचार की आवश्यकता है, वह आपके ज्ञान के क्षेत्र के अनुसार नहीं है, तो कृपया किसी विशेषज्ञ चिकित्सक को रेफ़रल शामिल करें जिसे रोगी को देखने की आवश्यकता है। विशेष रूप से, प्रत्येक निदान के लिए उपयुक्त विशेषज्ञ के नाम की सिफारिश करें, यदि किसी विशिष्ट कारण की पहचान नहीं की गई है, ताकि रोगी को पता चल सके कि आगे कहाँ जाना है।
भाग ५ का ५: SOAP रिकॉर्ड प्रारूप सेट करना
चरण 1. नोट की शुरुआत में रोगी की उम्र, लिंग और शिकायतों की सूची बनाएं।
SOAP रिकॉर्ड के शीर्ष पर, रोगी की उम्र और लिंग की सूची बनाएं, उसके बाद चिकित्सा शिकायत दर्ज करें। इस तरह, अन्य चिकित्सा पेशेवरों को रोगी के चिकित्सा निदान और संभावित उपचार की पहचान करने के लिए केवल एक बार आपके रिकॉर्ड को देखने की आवश्यकता होती है।
उदाहरण के लिए, आप SOAP नोट खोलने के लिए "45 वर्षीय महिला के पेट के निचले हिस्से में दर्द" लिख सकते हैं।
चरण 2. सुनिश्चित करें कि SOAP रिकॉर्ड में सामग्री का क्रम सही है।
इसका मतलब यह है कि आपको प्राप्त होने वाली सभी रोगी जानकारी को एक विषयपरक-उद्देश्य-आकलन-योजना प्रारूप में दर्ज किया जाना चाहिए। इस प्रकार, अन्य चिकित्सा कर्मी जो नोट पढ़ते हैं, वे अपना रास्ता नहीं खोएंगे। आप चाहें तो नोट्स को वाक्य के रूप में लेने की बजाय बुलेट पॉइंट्स का भी इस्तेमाल कर सकते हैं। आप जो भी प्रारूप उपयोग करते हैं, सुनिश्चित करें कि परिणाम स्पष्ट, संक्षिप्त और पढ़ने में आसान हैं।
मूल रूप से, सामग्री के प्रारूप या लंबाई के संबंध में कोई नियम नहीं हैं, जब तक कि SOAP रिकॉर्ड में सामग्री का क्रम सब्जेक्टिव-ऑब्जेक्टिव-असेसमेंट-प्लानिंग है।
युक्ति:
सुनिश्चित करें कि आपके द्वारा उपयोग किए जाने वाले सभी चिकित्सा संक्षिप्ताक्षर या शब्दजाल जीवन के सभी क्षेत्रों के पाठकों के लिए समझने में आसान हैं।
चरण 3. अपने कार्यस्थल की आवश्यकता के प्रारूप में SOAP नोट्स लिखें या टाइप करें।
अधिकांश क्लीनिकों ने SOAP रिकॉर्ड को भरने और प्रसारित करने की प्रक्रिया को सरल बनाने के लिए ऑनलाइन फॉर्म का उपयोग करके एक डिजिटल रिकॉर्ड-कीपिंग सिस्टम का उपयोग किया है। हालांकि, अभी भी कुछ ऐसे स्थान हैं जहां कर्मचारियों को मैन्युअल रूप से SOAP रिकॉर्ड बनाने की आवश्यकता होती है। सुनिश्चित करें कि आप परिणामों को प्रबंधित करने में आसान बनाने के लिए हमेशा अपने कार्यस्थल के लिए आवश्यक प्रारूप का पालन करें।
टिप्स
वास्तव में, SOAP नोट्स लिखने की कोई लंबी या छोटी सीमा नहीं है। सबसे महत्वपूर्ण बात यह है कि नोट में सभी आवश्यक जानकारी होनी चाहिए और पढ़ने में आसान होना चाहिए।
चेतावनी
- इसे साफ और पढ़ने में आसान रखने के लिए सभी अनुभागों को SOAP रिकॉर्ड में व्यवस्थित करें। इस तरह, आपके द्वारा बनाए गए रोगी के मेडिकल रिकॉर्ड को पढ़ते समय अन्य लोग भ्रमित नहीं होंगे।
- ताकि आपके SOAP नोट्स को पढ़ते समय अन्य लोग भ्रमित न हों, उनमें बहुत अधिक संक्षिप्ताक्षरों या संक्षिप्ताक्षरों का प्रयोग न करें।
